天津医科大学肿瘤医院结直肠肿瘤科  孔大陆

当前我国新型冠状病毒肺炎疫情形势相当严峻。作为工作在临床一线的医务人员，九三学社天津市委常委、天津医科大学肿瘤医院结直肠肿瘤科科主任孔大陆带领全科医护人员，践行医务工作者的责任与使命，积极响应医院号召，在做好科室临床工作的同时，主动与相关科室专家联系，组织开展新冠肺炎专题讲座，提升科室人员疫情防控及诊疗能力，做到全副武装随时待命。同时结合当前疫情发展，就恶性肿瘤患者如何更加科学预防与理性应对新冠肺炎的科普知识进行了梳理。

1．面对新冠肺炎，恶性肿瘤患者是否存在较高风险？

新冠肺炎具有人群普遍易感性。从目前收治的病例情况来看，多数患者预后良好，少数患者病情危重，老年人和有慢性基础疾病者预后较差，儿童病例症状相对较轻。

恶性肿瘤患者以中老年人居多，在治疗期间，包括手术、化疗、放疗在内的治疗方式，都有可能降低肿瘤患者的自身免疫力。2020年2月14日，中国学者在国际权威杂志《柳叶刀•肿瘤》发表了一篇有关新冠肺炎的全国性研究，该研究首次指出癌症患者可能具有更高的新型冠状病毒感染风险，而且感染期间病情恶化更快，发生重症风险更高，尤其近期接受化疗或手术的患者。其实，上文发表之前，国内已有专家指出，癌症患者由于自身抵抗力和身体机能较差，一旦合并感染，治疗和康复都更加困难，近期接受过放化疗治疗的患者尤其需要注意。这也提示临床医师需要更加关注癌症患者新冠肺炎预防。

2．恶性肿瘤患者应如何排查新型冠状病毒感染的可能性？

要想更好地区分恶性肿瘤导致的发热和新型冠状病毒感染导致的发热，需要了解患者是否有流行病学史，同时也需要对新冠肺炎的发病特点和临床表现具有一定了解。

（1）新冠肺炎

流病史：发病前14天内有疫区、病例报告社区、疑似或确诊感染患者接触史。

临床表现：新冠肺炎以发热、乏力、干咳为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

实验室检查：发病早期外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酶和肌红蛋白增高。部分危重者可见肌钙蛋白增高。多数患者 C 反应蛋白 （CRP）和血沉升高，降钙素原正常。严重者 D—二 聚体升高、外 周血淋巴细胞进行性减少。

影像学检查：早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

值得注意的是：

▲重症、危重症患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。

▲轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。

▲其确诊方法主要为肺部出现炎症改变和呼吸道标本或血液标本检测出新型冠状病毒核酸阳性。

（2）恶性肿瘤

与恶性肿瘤密切相关的两种发热为肿瘤热和粒缺发热。

肿瘤热是由肿瘤本身引起的发热，主要见于晚期癌症患者，以低热为主，呈现间歇性的持续状态，持续时间较长。一般无特别异常的化验检查结果。抗生素治疗无效，但对于萘普生等非甾体抗炎药物有效。若合并感染时，可出现连续性的高热现象，伴有白细胞明显升高和血沉加快的现象。

粒缺发热是由于化疗诱导的中性粒细胞缺乏导致感染而引起的发热。急查外周血可发现中性粒细胞明显低于正常。

疫情期间，恶性肿瘤患者一旦出现发热且无法排除新冠肺炎感染的情况下，首先建议前往当地医院发热门诊排查，确诊无感染后再给予相应处置及治疗。

3．疫情防控期间，恶性肿瘤患者的治疗必须马上进行吗？

（1）在不影响肿瘤预后的前提下，可以根据主管医师建议，适度延长治疗时间或改变当前治疗策略；

（2）非急诊手术治疗且病期较晚的结直肠癌患者，可与主管医师协商延期手术治疗；

（3）对经综合治疗处于缓解期的恶性肿瘤建议暂缓手术治疗；

（4）为避免长途旅行过程中发生聚集风险，建议恶性肿瘤患者尽量选择就近医院诊治；

（5）对于年迈、体质虚弱、多次化疗免疫低下的患者，在不影响疗效的情况下，可适当减少化疗药物剂量或化疗周期；

（6）对于手术恢复顺利、无明显不良预后因素的结直肠癌患者，可适度延期化疗；

（7）配合医院及各科室做好病区内的日常清洁、消毒工作，严格限制家属探访，降低交叉感染风险。

4．面对疫情，肿瘤患者如何降低新型冠状病毒感染几率？

新型冠状病毒主要通过飞沫和接触来传播，其通过咳嗽、打喷嚏在空气中的传播距离是非常有限的，一般在1至2米范围内，而且从人体出来后很快沉降，基本不会存在于空气中。但沉降后的病毒在物体表面可以存活数小时，如果条件适宜，存活数天也是有可能的。钟南山院士曾提到有三个地方感染新型冠状病毒风险最高，分别为电梯间、饭堂/餐厅和办公室。主要原因为电梯空间狭小，空气不流通；饭堂/餐厅人流量大，人口密度大，就餐期间无口罩有效预防飞沫传播；办公室办公人员多，办公时间长，难免密切接触。

因此，基于以上原因，免疫力较低的肿瘤患者应更加注意佩戴口罩，谈话保持1米以外距离；随时保持室内良好通风；对门把手、电梯按钮、键盘鼠标等经常接触的物体表面使用酒精等有效灭活病毒的消毒剂进行消毒，尽量减少接触，保持勤洗手；避免与疑似感染患者及有武汉接触史的人员接触；减少前往医院就诊或其他原因外出次数，回避人群聚集或空间狭小场所，如食堂、餐厅、电梯等。如需外出，尽量避免乘坐公共交通工具，并全程正确佩戴口罩。

我院部分科室已开通在线问诊功能，部分专业医学网站也启动了网上会诊项目，建议肿瘤患者优先考虑互联网在线咨询。

5．有关研究报道新型冠状病毒存在粪口传播可能，该如何看待这个问题？

粪口传播是指人们饮用病毒感染患者粪便污染了的水，或者污染了的食物而导致该病毒疾病传播。钟南山、李兰娟院士团队近日分别从新冠肺炎患者的粪便样本中分离出新型冠状病毒，证实了感染者粪便中的确存在活病毒。这说明新型冠状病毒存在粪口传播可能。但截至目前，尚未真正发现通过这种方式传播的病例。

但对于经手术治疗的消化道肿瘤患者而言，术后消化道黏膜破损、黏膜防御功能降低，免疫力低，经粪口传播感染新型冠状病毒的风险可能会高于健康人群。因此，对行手术治疗的消化道肿瘤患者，需高度警惕粪口传播风险，保证健康饮食及个人卫生清洁。

6．什么是气溶胶，新型冠状病毒是否可以通过气溶胶传播以及如何预防？

气溶胶是指在气体中稳定分散悬浮的液态或固体小颗粒。1微米或以内的颗粒，在静止空气中沉降时间可达到1小时以上，若有空气流动，这些颗粒几乎不会沉降，始终停留在空气中。人体咳出的飞沫核尺寸在亚微米到微米的范围，在空气中可以悬浮很久，若飞沫核中有冠状病毒，被健康人群吸入体内，就有可能导致感染。此外，病毒携带患者咳出的痰液或排除的粪便中若存在活病毒，待痰液或粪便干燥后同样有可能形成气溶胶，飘浮于空气中，造成感染可能。

2020年2月8日，卫生防疫专家在上海市政府举行的疫情防控新闻发布会上表示新型冠状病毒可以通过气溶胶传播，但国家卫健委最新公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中提到新型冠状病毒气溶胶传播途径尚待明确。因此，新型冠状病毒可以通过气溶胶传播的途径尚未被官方认可。

即使最终证实可以通过气溶胶途径传播，我们在加强预防的同时，也不必恐慌。因为气溶胶传播造成感染是需要一定条件的：

（1）气溶胶微粒需要达到一定浓度才能造成感染，而在实际生活中，尤其空间敞亮、空气流动好的情况下，气溶胶微粒难以达到致病浓度；

（2）气溶胶微粒一般较大，一般的医用口罩即可阻挡；

（3）颗粒较小的气溶胶，很容易随风飘走；

（4）气溶胶存在的电荷和很大的质点比表面能很容易导致病毒死亡；

（5）即使手触摸到停留在衣物上的气溶胶微粒，由于病毒载量少，污染口鼻粘膜造成感染的可能性很小。

根据已公布的研究，癌症患者感染新型冠状病毒可能性更大，尤其近期接受手术或放化疗患者。因此，癌症患者更应谨慎气溶胶传播可能性，有效预防气溶胶传播。第一，在正确佩戴口罩的情况下，尽量不要去人群密集场所或密闭空间；第二，保持鞋底清洁，小心地面上的吐的痰液，以防鞋底将带有病毒的痰液带回家中，待干燥后形成气溶胶；第三，地漏加水防止下水道气溶胶传播，逆行进入室内，也可以将装水的塑料袋盖到地漏上预防；第四，勤通风，保持室内空气流动。

7．疫情期间，如何考量合并慢性基础疾病癌症患者血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂/血管紧张素转换酶（ARB）治疗呢？

既往研究发现ACE2表达/活性水平可能与SARS冠状病毒感染风险呈正相关，而与其感染后的肺损伤程度呈负相关。

2020年2月15日，美国研究者在预印版平台bioRxiv发布的一篇文章指出新型冠状病毒结合人体ACE2的亲和力要远高于SARS冠状病毒，这也解释了新型冠状病毒传染性强的主要原因。

但是，在人体肾素-血管紧张素系统（RAS）中，ACE和ACE2是相互制衡的二个调节关键。已经发表研究显示，在临床治疗状态下，ACE抑制剂和ARB对ACE2影响相当有限。在人体内，RAS抑制剂与ACE/ACE2的关系尚无比较一致的研究结果。回顾性研究也并没有证实长期口服ACE抑制剂/ARB者的病毒感染风险比未服用者增高。

此外，临床上发现接受ACE抑制剂或ARB治疗后，总体上各种肺炎的风险以及肺炎相关死亡的风险降低。大量循证医学证据表明，ACE抑制剂和/或ARB在降低慢性基础疾病患者心脑血管和肾脏不良事件风险以及改善生活质量和延长寿命方面起到重要作用。

国内心血管专家鉴于以上原因，对已接受ACE抑制剂/ARB治疗的患者（高血压、冠心病、心力衰竭、糖尿病或肾病患者）提出以下建议：

（1）未感染新型冠状病毒时，继续坚持服药；

（2）新型冠状病毒感染者或轻症肺炎：应坚持服药。如果能够耐受，增加剂量至足量；

（3）无论是否确认新型冠状病毒感染，如果血压或心血管疾病症状出现变化，应立即就诊或咨询于心血管病专家，根据医嘱调整治疗药物或剂量；

（4）新型冠状病毒所致重症肺炎：呼吸支持、强化抗感染、维持血流动力学稳定。RAS抑制剂须根据患者情况而定；

（5）坚持以循证医学理念服务患者。病理生理学或药理学实验结果，与临床疾病过程相差甚远。不宜生搬硬套，用来直接指导临床实践；

（6）在新型冠状病毒感染疫情爆发的特殊时期，所有人都可能会有一时的恐惧或紧张情绪。临床医师要特别关注患者的情绪和睡眠状态。如果患者睡眠欠佳或存在焦虑状态，应考虑酌情加用改善睡眠或抗焦虑药物。

8．为增强自身抗病毒能力，一些肿瘤患者主动要求注射胸腺肽等免疫调节药物，是否有必要？

胸腺肽具有调节和增强人体T淋巴细胞免疫功能的作用，适用于放化疗期间免疫功能低下肿瘤患者的辅助治疗。疫情期间，若肿瘤患者近期刚接受过放化疗，体力较弱的情况下，可适当给予胸腺肽，提高自身免疫力。但对于新型冠状病毒感染肿瘤患者，感染期间由于会出现淋巴细胞减少，若使用此类调节淋巴细胞免疫功能的药物，是否会引起免疫功能紊乱，造成病情更加严重和复杂，目前并不知道，因此不推荐已感染肿瘤患者使用免疫调节药物。

9．肿瘤患者治疗期间在日常生活习惯上应注意哪些？

肿瘤患者放化疗或手术治疗期间免疫力低下，增强免疫力、规避免疫抑制、减少接触风险，是肿瘤患者预防新型冠状病毒感染的重要原则。

在新型冠状病毒感染流行期间，中国抗癌协会提出如下10条预防感染专家建议：

（1）保证充足营养，在平时的基础上，既要吃饱、更要吃好；

（2）增加摄入蛋白质丰富食物如蛋、奶、鱼、肉、豆类及坚果等，增加摄入新鲜蔬菜和水果，在平时的基础上加量；

（3）食物丰富多样，荤素搭配，每天不少于20种食物；避免生、冷食物，不吃野生动物；

（4）每天口服营养补充，不少于500大卡；优先选择高能量密度、高蛋白质的肠内营养剂（特医食品）；

（5）选择服用维生素、矿物质、鱼油、益生菌、益生元、抗氧化剂及免疫增强剂等保健食品；

（6）增加饮水量，每天不少于1500ml；

（7）规律作息，每天睡眠时间不少于7小时；

（8）减少接触风险，经常洗手或消毒；减少外出，戴口罩，不参加群体性活动，远离疾病患者；

（9）开展合适的个人体育锻炼，每天不少于30分钟，致身体发热甚至出汗；

（10）抗肿瘤治疗如手术、放疗、化疗等的时间安排和方案选择，听从专科医生建议。

10．肿瘤患者应以什么样心态面对全国范围内爆发的新冠肺炎？

多数新冠肺炎患者预后良好，少数患者病情危重。死亡患者主要见于老年人和有慢性基础疾病者。

面对新冠肺炎疫情，肿瘤患者应该高度警惕，积极预防，同时也应摆正心态，保持理智与乐观，做到不信谣、不传谣，更不要制造恐慌氛围。