丛洪良，九三学社天津天津市胸科医院支社主委，天津天津市胸科医院心内科大科主任

天津市心血管病研究所所长，主任医师，医学博士，教授

全世界每年死于心脏病和脑血管病的人数高达1700万，每年全球心血管病死亡人数占总死亡人数的30%左右。预计今后二十年，心脑血管疾病仍为全球死亡的首位。

心脑血管病是我国居民死亡首要病因

我国部分地区居民死亡率和死因调查报告显示，自20世纪80年代以来，心脑血管病死亡已经升至第一位，且远远高于其他病因死亡。最新的统计调查结果显示，目前我国高血压病人2.7亿，高脂血症病人1.6亿，超重2.3亿，糖尿病病人9000万，烟民3.5亿，被动吸烟9亿，每年非预料心性猝死的病人将近55万。直言不讳地说，这些将是我国人民今后几十年身体健康的灾难，也是影响中国经济腾飞、影响我国进入发达国家进程、影响改革开放成果、影响人民群众幸福生活的主要因素之一。

值得一提的是，在过去的40年中，无论是冠心病或是脑卒中的死亡率，在世界大部分发达国家中都有显著下降，尤其是脑卒中的死亡率。如日本是脑卒中高发地区，发病率却已下降了80%。饶有兴趣的是，这种变化都开始于有效的降压药物广泛用于人群之前，提示环境因素改变的重要性和疾病的可预防性。冠心病的死亡率在一些国家，例如美国和澳大利亚已经持续下降，而我国却在直线上升。以时间计算, 我国不到10秒就有1人发生心血管疾病，每13秒就有1人死于心血管疾病，早发或年轻化明显。有专家预测，如果这种趋势不加以控制，我国未来20-30年冠心病的人数将增加4倍。如果家庭中有一位病人患了严重的冠心病或偏瘫，势必会影响这个家庭今后的生活，不但造成经济上的负担，也会给和谐的家庭生活带来痛苦。因此，我们必须从现在开始重视。

一级预防可降低心血管病负担

 “上医之医”是以改变饮食结构和生活方式的方法来预防冠心病的发生，防患于未然，在冠心病的发病高峰到来之前将它扼制住。2003年美国哈佛大学的一项研究显示：改善动脉粥样硬化的高危因素，可使全球卒中发病率降低85%、缺血性心脏病发病率降低75%，可见一级预防对于降低心血管疾病负担有重要意义。

北京市1984-1999年冠心病死亡增加的原因调查显示，77%死亡增加归因于食物胆固醇的增加，19%归因糖尿病，4%归因肥胖。因此，改善生活方式是当务之急。

那么冠心病或动脉粥样硬化性疾病如何预防呢？首先是从生活起居开始，少食胆固醇含量及热量高的食物，如鱿鱼、墨鱼、带鱼、蛋黄、蟹黄、鱼子、油炸食品等，吃肉应该吃白肉，如鱼肉、鸡肉，少吃红肉，如牛羊猪肉等。吃饭不要过饱，控制体重，控制血压和血糖；多进行有氧锻炼，避免竞赛活动和屏气用力动作。总之，一句话“管住嘴、迈开腿，每餐七层饱，日行万步路”。可以每天走路20~30分钟，如果工作忙，也可以每周运动两次，一次30~40分钟，微微出汗为最好。适当运动有利于血管侧支循环的建立，提高冠心病病人的活动耐力，但一定避免竞技性活动，如和他人进行运动比赛等，不要做屏气用力动作。

认识冠心病

给心脏供血的动脉叫冠状动脉，冠状动脉走行于心脏表面，共三支。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，冠状动脉局部脂肪堆积、管壁增生、钙化或斑块破裂血栓形成，使冠状动脉管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病称为冠心病。冠状动脉狭窄大于50%以上，称为冠心病，小于50%的称为冠状动脉粥样硬化。

冠心病分为五型：无症状型冠心病，患者无症状，但休息时或运动后有心电图改变，病理学检查心肌无改变；心绞痛型冠心病，一过性心肌供血不足引起的胸骨后疼痛，病理学检查心肌无改变或有纤维化；心肌梗死型冠心病，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死，症状严重；缺血性心肌病型冠心病，表现为心脏增大、心衰和心律失常；猝死型冠心病，缺血引起电生理紊乱。其中急性冠脉综合征包括了稳定性心绞痛、急性心肌梗死、猝死。

临床上常见的心绞痛，主要发生在胸骨中下段1/3胸骨后，可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。有压迫、发闷、紧缩、烧灼或哽咽感，但不尖锐，偶伴濒死感，不象针刺或刀割样痛，发作时病人常不自觉地停止原来的活动。心绞痛一般持续数分钟，不超过10分钟，如果时间长，必须去医院，除外严重心绞痛和心肌梗死（疼痛可持续时间很长至数小时）或其他严重的心血管疾病。几秒钟的间断刺痛往往不是心绞痛。心绞痛常由体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。

冠心病并不可怕

得了冠心病并不可怕，只要按照医生的医嘱，有效控制危险因素和治疗就能平稳地安度一生。冠心病的治疗有药物和手术治疗两种方式：许多患者都在服用药物，目前被公认有效的药物包括：硝酸盐类、调脂药、抗血小板药、ACEI或ARB、ß受体阻滞剂，部分患者也服用钙离子拮抗剂，记住药物治疗是根本。如果药物治疗效果不好，应该去看医生采取其他方法治疗。

应该很多人都听说过放支架，放支架是心脏病介入治疗的方法之一。介入治疗是在医学影像技术的引导下，利用特殊器械，通过一定的路径，深入到身体里面，直接对病变部位进行治疗。尽管比起传统手术对身体的损伤要小得多，但仍然属于有创的治疗方法，并且对医疗设备和技术操作的要求都比较高。介入治疗冠心病是诊断与治疗一体化的过程，或者说它的另一个重要作用是诊断，冠脉造影目前是冠心病诊断的“相对金标准”。

冠心病可以使用心电图、超声波检查，但这些检查看不到冠状动脉狭窄的部位和血管形态，而血管造影可以清楚地显示冠状动脉狭窄的部位和程度。是哪一根血管狭窄，狭窄到什么程度，这是其他检查方法做不到的。如果冠状动脉狭窄超过50%，诊断冠心病。

对于冠心病的冠状动脉狭窄，传统的内科治疗方法主要是依靠药物，如前所述，但难以逆转已经形成的动脉硬化斑块及血管壁组织形态学改变，有时疗效并不理想，尤其对于狭窄严重或有明显症状的病人。而通过导管的介入治疗方法，就是我们常说的PTCA和支架置入术可以直接解决血管狭窄甚至堵塞的问题，尤其是对于急性心梗的病人，最简单的方法只要在阻塞的部位扩张一下，将血管打通，血流重新供给梗塞部位的心肌，就可缓解病人症状。

什么情况下需做介入治疗？

介入治疗的兴起和发展，大大改善了冠心病的治疗状况。但介入治疗只是减低冠心病死亡的2%，因此，患者没有心绞痛症状，如果不是重要部位的缺血或病人是稳定性心绞痛应该首选药物治疗，而不是介入手术治疗，国外的大规模临床研究已经证明了这一点。已经发生了心肌梗死，只要不超过12小时，或12小时以上仍有疼痛，或病情恶化者，仍然需要做介入治疗，它可以恢复缺血区的血液供应，减少心肌坏死或缩小梗塞面积，保护心功能，效果立竿见影，这是其他治疗方法无法比拟的。

血管狭窄到什么程度才需要做介入治疗呢？一般是掌握在血管狭窄超过70%，该血管支配较大区域的存活心肌。如果狭窄为50%或60%，则建议吃药治疗。但如果发现病人狭窄处有斑块破裂，即有血栓，也应该进行介入治疗，并进行积极的抗凝、抗血小板治疗。

在确定给病人行冠脉介入手术时应考虑手术的获益和风险，获益大于风险是相对适应症，否则是相对禁忌症。手术的主要作用是缓解心绞痛，一般而言，没有症状的不应行冠脉手术。急性心肌梗死冠脉手术较静脉用溶栓药物治疗开通血管的成功率高，无残余狭窄，脑出血危险性低。急性心肌梗死的发病小于12小时是手术的绝对适应症，尤其是发病的头2-3小时被所有专家认为是救治的黄金时间，记住一定要争分夺秒，这对病人的死亡率和致残率的减低非常重要。

以目前情况来看，大多数病人救治的黄金时间都耽误在家里或是到医院对医生的治疗表示怀疑或犹豫，这种情况时长发生，是耽误病情的主要原因之一。因此，提出了11月20日为心肌梗死日，即“1120”，一旦在家里病人感觉心前区疼痛或难受超过20分，打电话叫120，并且记住黄金时间是发病的头120分钟。对于急性心肌梗死后的冠脉手术，通常称为延迟的冠脉介入手术，其手术时间的选择最好在急性心肌梗死后1周至1个月左右进行，这时对于病人相对安全。我们反对为了提高医院的手术例数或经济收入，片面扩大手术的适应症，一方面对患者病情不利，另一方面浪费国家的医疗资源。同时，不要忘记药物治疗，如改善内皮功能、降脂、抗血小板活化与聚集是冠心病或动脉粥样硬化性疾病治疗的基石。

冠心病防治，从改善不良生活方式开始

冠心病的发生不是一朝一夕的事情，是长年不健康生活方式所造成的。动脉粥样硬化的病理研究显示，动脉粥样硬化一型和二型多发生在儿童期以前，动脉硬化的形成往往是20~30年或更长的病程。

患动脉粥样硬化疾病的病人不但要管好自己的饮食等生活习惯，也要管好自己儿女甚至孙子女的饮食和生活方式，不要让孩子过多地吃“垃圾食品”，如麦当劳、肯德鸡等油炸快餐，多让孩子吃一些蔬菜、水果，做一个健康的家庭。这样不但是对自己家人负责，也是对社会的负责。

总而言之，动脉粥样硬化的形成是一个全身系统性疾病，可能从儿童期开始发病，是人机体自然进展的生理过程，我们需要做的是不要额外加速它的进展，而要减缓其进展速度。

不过请放心，尽管冠心病在世界范围内患病率高、死亡率高，但它并不可怕，正确的治疗可以明显降低危险性。只要记住，一旦动脉粥样硬化，不管是心脏、大脑、还是下肢动脉，都需要终生管理。